В статье рассматривается клиническая типология дезадаптивных форм поведения при шизофрении, к которым отнесены такие типологические варианты как делинквентное, аддиктивное, психопатологическое, девиантное поведение на базе гиперспособностей. Проводится анализ данного типологического спектра с точки зрения индивидуальной и видовой адаптивности в рамках эволюционных процессов в человеческой популяции.

- - -

При психических расстройствах важную роль играет социальная адаптация пациентов. Социальная адаптация — это процесс интеграции человека в общество, в результате которого достигается формирование самосознания и ролевого поведения, способности к самоконтролю и самообслуживанию, адекватных связей с окружающими
[3].

При шизофрении происходит нарушение социальной адаптации вследствие дезадаптивного поведения, обусловленного как позитивной, так и негативной симптоматикой, а также присущему этой группе расстройств нейрокогнитивному дефициту.

Целью данной работы является обзор и систематизация литературных данных по клинической типологии дезадаптивных форм поведения при шизофрении в контексте эволюции человека.

Дезадаптивное поведение можно охарактеризовать как отклоняющееся (девиантное), т. е. как систему поступков (или отдельные поступки), противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющихся несбалансированностью психическихпроцессов, адаптационных механизмов и неспособностью (уклонением) к нравственному и эстетическому контролю за своим поведением [8].

Клинически девиантное поведение проявляется в следующих формах: агрессивное, аутоагрессивное (суицидальное), злоупотребление психоактивными веществами, нарушение пищевого поведения, аномалии сексуального поведения, сверхценные психологические увлечения, сверхценные психопатологические увлечения
(сутяжничество, кверулянтство), характерологические и патохарактерологические реакции (оппозиция, эмансипация, группирование), коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщительность, конформизм), аморальное (безнравственное) поведение, неэстетическое поведение (девиация стиля поведения) [7].

При шизофрении типология дезадаптивных форм поведения имеет следующие характеристики.

Делинквентное поведение характеризуется совершением общественно-опасных действий (ООД). С точки зрения судебной психиатрии, ООД реализуется по двум основным механизмам — продуктивно-психотическому (с бредовой мотивацией либо без неѐ) и негативно-личностному, причѐм ведущую роль играет второй механизм, в частности, «эмоциональная бесконтрольность», «дефицит высших эмоций», «извращенность и расторможенность влечений» [6]. Стоит отметить, что ООД не является исключительно клиническим феноменом, но также обусловлено ситуацией деликта и личностью лица, совершившего деликт, согласно концепции Кондратьева «синдром-личность-ситуация» [4].

Агрессия по продуктивно-психотическому механизму у пациентов с шизофренией может происходить на фоне так называемых симптомов «отвержения запугивания и контролирования» (treat/controloverride) [10]. К этой группе симптомов отнесены персекуторный бред, автоматизмы и псевдогаллюцинации. По данным В.П. Котова и М.М. Мальцевой, опасность больных шизофренией усиливается при усложнении синдромов, появлении тревоги, растерянности, страха, при сочетании идей преследования и отравления с аффективными нарушениями, императивными галлюцинациями, при формировании стойких бредовых идей, направленных на определенных лиц [2]. Лица, страдающие шизофренией, могут совершать ООД как в дебюте заболевания, так и на его отдаленных этапах; как при экзацербации заболевания, так и в состоянии ремиссии. ООД в дебюте заболевания проявляются так называемым инициальным деликтом (криминальная манифестация), совершаемым чаще всего в подростковом возрасте.

К понятию инициального деликта близок парагномен (феномен Бжезицкого) — импульсивно возникающее болезненное поведение, ранее не характерное для данного больного, которое начинается и заканчивается внезапно. Такое поведение логически не мотивировано и протекает «как бы без ощущения присутствия», но при ясном сознании и памяти. Парагномен может быть первым проявлением, продромальным признаком шизофрении. Феномен парагномена частично объясняет импульсивные, «беcпричинные» самоубийства [2].

Резюмируя характеристики данного типологического варианта, можно заключить, что делинквентное поведение при шизофрении является наиболее дезадаптивным, реализуется по разнообразным механизмам и имеет определѐнные динамические особенности в зависимости от этапа заболевания.

Переходя к аддиктивному типологическому варианту поведения, отметим, что заболевание шизофренией вызывает у больных предрасположенность к аддиктивному поведению. Среди больных шизофренией встречаются все виды аддикций, которые наблюдаются у лиц без психических заболеваний, из них наиболее представлены алкогольная, никотиновая, сексуальная и художественно-графоманическая формы аддикций. Коморбидные аддиктивные расстройства вступают в неоднозначные соотношения и взаимовлияния с шизофреническими процессуальными нарушениями, что привносит атипичность в клинические проявления этих сочетанных форм патологии и усложняет их лечебно-реабилитационную коррекцию. Также за счѐт особенностей основной патологии искажается аддиктивная мотивация, приобретая зачастую парадоксальный характер [5].

К специфическим видам аддиктивного поведения при шизофрении можно отнести художественно-графоманическую аддикцию, при которой художественная и вербальная экспрессия становятся диспропорционально интенсивными в ущерб другим видам повседневной активности. Графоманическая деятельность выражается различными текстами, дневниками, стихами, описаниями своих изобретений, открытий, глобальных концепций. При данном виде аддикции основными мотивациями являются

• атарактическая,
• гедонистическая
• активирующая.

Атарактическая мотивация обусловлена отреагированием тягостных процессуальных психопатологических расстройств, субъективным облегчением состояния. Многие пациенты испытывают позитивные эмоции при художественно-графоманической экспрессии, что можно квалифицировать как гедонистическую мотивацию. При эмоционально-волевых нарушениях, утрате социальных контактов подобная деятельность может заполнять жизнь пациентов, что может быть расценено в качестве активирующей мотивации [5].

Таким образом, аддиктивному типологическому варианту дезадаптивного поведения при шизофрении присущи основные черты аддиктивного поведения, претерпевающие специфическую процессуальную патопластику, наиболее выраженную в случае художественно-графоманической аддикции.

Психопатологический вариант дезадаптивного поведения включает в себя широкий круг поведенческих нарушений, обусловленных как продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататонической), так и негативной (эмоционально-волевые расстройства) симптоматикой.

Одним из перспективных подходов к характеристике психопатологического варианта дезадаптивного поведения нам представляется этологический. Этологическое направление рассматривает психопатологию как крайнюю, дезадаптивную форму эволюционно-значимых стратегий мышления и поведения.

Например, при параноидной форме шизофрении выделяется «креативно-исследовательская» деятельность с невербальной демонстрацией идеаторной активности, постижения и освоения нового, оценки осознанного, «просветительство» и «проповедничество» с невербальными признаками активной публичной презентации результатов «креативно-исследовательской» деятельности, «творческое» мученичество, общий регресс и диссоциация поведения [1]. Дезадаптация отдельно взятого пациента, рассмотренная в более широком контексте человеческой популяции, позволяет выделить определѐнные эволюционные преимущества для вида в целом. Шизофрению и расстройства шизофренического спектра можно рассмотреть как некую «экспериментальную площадку» эволюции человеческой психики, где вырабатываются различные виды поисковой, исследовательской, креативной активности, закрепляющиеся затем в общей популяции как адаптивные и обеспечивающие разнообразие направлений в науке и искусстве.

С этой точки зрения, представляет интерес типологический вариант дезадаптивного поведения в виде девиантного поведения на базе гиперспособностей [7].

При этом поведении имеется одаренность, талант, гениальность в какой-либо однойиз деятельностей человека в сочетании с девиациями в обыденной жизни. Такой индивидоказывается часто неприспособленным к «бытовой, приземленной» жизни. Он неспособен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным, зависимым и неподготовленным к трудностям повседневной жизни.

Происходит своеобразное игнорирование реальности. Человек существует в реальности («здесь и теперь») и одновременно как бы живет в собственной реальности, не размышляя о необходимости «объективной реальности», в которой действуют другие окружающие люди. Он расценивает обычный мир как что-то малозначимое, несущественное и поэтому не принимает никакого участия во взаимодействии с ним, не вырабатывает стиля эмоционального отношения к поступкам и поведению окружающих, принимает любое происходящее событие отрешенно. Вынужденные контакты воспринимаются человеком с гиперспособностями как необязательные, временные и не воспринимаются как значимые для его личностного развития. Внешне в обыденной жизни поступки такого человека могут носить чудаковатый характер. К примеру, он может не знать, как пользуются бытовыми приборами, как совершаются обыденные действия. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной с неординарными способностями (музыкальными, математическими, художественными и иными).

Таким образом, типология дезадаптивного поведения при шизофрении достаточно гетерогенна и представлена континиумом, начиная с явно дезадаптивнх форм (делинквентное поведение) и заканчивая вариантами с парциальной дезадаптацией в отдельных сферах жизнедетельности (девиантное поведение на базе гиперспособностей).

Наряду с адаптивностью поведения для отдельного индивида, возможно выделение видовых адаптивных форм поведения, обеспечивающих эволюционные процессы в популяции. С этой точки зрения, индивидуальная дезадаптация не является равноценной видовой. В эволюционном контексте шизофрения представляет собой активное «ядро»

процессов выработки и естественного отбора эволюционно-значимых стратегий мышления и поведения, которые, учитывая генетическую основу эндогенной патологии, закрепляются в общей популяции при передаче генетического материала в поколениях. Данная гипотеза позволяет объяснить относительное постоянство показателей распространѐнности шизофрении в различных временных промежутках и различных популяциях, а также патоморфоз шизофрении [9] с тенденцией к превалированию параноидной формы (с нарушениями преимущественно в сфере мышления) наряду с малой представленностью кататонической, гебефренной и простой форм по сравнению с началом XX века параллельно с усложнением информационного пространства, ростом интенсивности информационного обмена, появлением новых технологий хранения и обработки массивов данных, требующих нетривиальных подходов и решений, недоступных традиционному (конвенциональному) мышлению, а также расцвету пекулярных форм искусства (постмодернизм).

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)

Список литературы

1. Гильбурд О. А. Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология / О. А. Гильбурд. — М. : Видар-М, 2007. — 360 с.
2. Гурьева В. А. Раннее распознавание шизофрении / В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин. — М. : «Высшая школа психологии», 2002. — С. 223–229.
3. Кондаков И. М. Психологический словарь [Электронный ресурс] / И. М. Кондаков. — 2000.
4. Кондратьев Ф. В. Системно-структурный анализ расстройств поведения как метод диагностики в психиатрии / Ф. В. Кондратьев // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике : сб. науч. трудов. — М., 1990. — С. 9–19.
5. Красильников Г. Т. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией / Г. Т. Красильников, В. Л. Дресвянников, Н. А. Бохан // Наркология. — 2002. — No 6. — С. 24–30.
6. Мальцева М. М. Опасные действия психически больных : психопатологические механизмы и профилактика / М. М. Мальцева, В. П. Котов. — М. : Медицина, 1995. — 256 с.
7. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика / В. Д. Менделевич. — М. : МЕДпрессинформ, 2004. — С. 102–121.
8. Рустанович А. В. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках / А. В. Рустанович, В. К. Шамрей. — СПб. : Элби-СПб., 2006.
9. Старичков Д. А. Патоморфоз шизофрении : основные понятия, механизмы и клинические проявления / Д. А. Старичков, В. Л. Дресвянников, А. А. Овчинников // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. — 2009. — No 4 (55). — С. 20–23.
10. Arbоleda-Flоrez J. Mental illness and violence: an epidemiological appraisal of the evidence / J. Arbоleda-Flоrez // Can. J. Psychiatry. — 1998. — Dec. 43 (10). — Р. 989–96.