В настоящее время при медико-психологической диагностике в условиях клиники применяется достаточно обширный набор психологических методик, направленных на изучение как отдельных психических функций, так и интегральных характеристик интеллектуальной деятельности, эмоционального реагирования, системы отношений и поведения больных [1–4].
Отбор методик осуществляется в соответствии с задачами исследования. Полученные сведения соотносятся с данными анамнеза, клинического наблюдения и другими результатами обследования больного. Экспериментально-психологические методы широко используются при изучении эпилепсии [17].
Одной из основных жалоб, которые предъявляют больные эпилепсией, является жалоба на ослабление памяти. Вопрос об особенностях памяти таких больных обсуждается в литературе давно. Ему посвящены многочисленные публикации [5–11]. В них сопоставляются количественные и качественные характеристики мнестической деятельности различной модальности у больных эпилепсией и здоровых лиц. Сравниваются особенности памяти при эпилепсии и другой патологии мозга. Проводится более детальный анализ мнестической деятельности в связи с поиском специфических дифференциально-диагностических признаков форм эпилепсии. Рассматриваются особенности памяти у больных с различной клинической картиной заболевания.
Для изучения кратковременной памяти зрительной модальности в структуре комплексного экспериментально-психологического исследования различных сфер психической деятельности больных эпилепсией (10 методик) нами применялся тест визуальной ретенции, или «Бентон-тест» [2, 12–15, 17]. Подобно другим психодиагностическим методикам, он является «полиморфным» и помимо зрительной памяти отражает уровень внимания, зрительно-моторной координации, конструктивных навыков, а кроме них, как это будет показано ниже, и некоторые особенности личности больного.
Процедура исследования при помощи данной методики заключается в следую щем: испытуемому последовательно предъявляются 10 карточек с геометрическими фигурами. На двух первых карточках изображено по одной фигуре, на остальных — по три, две больших — центральных и одна маленькая — периферическая, размещающаяся справа или слева от центральных фигур. По мере увеличения порядкового номера предъявляемой карточки повышается и сложность изображенных на ней геометрических фигур. Время экспозиции каждой карточки составляет 10 секунд. После демонстрации геометрических фигур испытуемый воспроизводит запомнившееся ему изображение на листке бумаги одно под другим. Время зарисовки не ограничивается. Можно фиксировать общее время работы с методикой. Тогда, вычтя из него общее время экспозиции, можно получить время, затраченное на зарисовку изображения, то есть темп психомоторной деятельности.
Успешность выполнения теста оценивается по количеству правильно воспроизведенных карточек из 10 предъявленных, по числу и качеству допущенных ошибок. Все возможные ошибки при выполнении теста подразделяются на ошибки опущения, деформации, ротации, персеверации, величины и смещения.
При обработке эмпирических данных проводился как количественный, так и качественный анализ. Применялись математико-статистические методы (уровневый и корреляционный). Статистически достоверными считались различия и связи с вероятностью ошибки p≤0,05.
Обследовано 239 больных эпилепсией преимущественно молодого возраста (от 16 до 36 лет было 67,8% больных), из них мужчин — 125, женщин — 114. У большинства больных были генерализованные припадки: судорожные — у 70, смешанные (судорожные и малые) — у 74, психомоторные и психосенсорные — у 72 человек. Парциальные припадки типа джексоновских наблюдались у 23 пациентов; 34% больных имели частые припадки, у половины обследованных длительность заболевания превышала 10 лет.
В процессе стационарного лечения обследовано 105 больных. Кроме того, на этапах реадаптации и заключительной стадии реабилитации обследованы две группы больных (срок наблюдения от 0,5 года до 5 лет): 1) без улучшения или с незначительным улучшением в процессе лечения (22 чел.); 2) с ремиссией припадков (61 чел.).
Контрольная группа включала 40 здоровых лиц, причем при сравнении данных психологического обследования больных и здоровых проводилось их попарное уравнивание по трем критериям — полу, возрасту и уровню образования. На материале, полученном при обследовании 68 больных, проведен интракорреляционный анализ психологических показателей.
При сравнении данных экспериментального изучения кратковременной памяти зрительной модальности с помощью теста визуальной ретенции больных эпилепсией и здоровых испытуемых было выявлено значительное сокращение объема памяти у больных. Эти результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты исследования зрительной памяти у больных эпилепсией и здоровых испытуемых
Как видно из таблицы 1, здоровые испытуемые из 10 последовательно предъявляемых карточек с геометрическими фигурами правильно воспроизводят в среднем 8, а больные эпилепсией — около 6. Различия статистически значимы. Увеличение числа ошибок у больных сопровождается изменением их качественного состава. У здоровых испытуемых типичными являются ошибки смещения малых периферических фигур и отчасти ошибки опущения и деформации при воспроизведении более сложных изображений.
У больных эпилепсией преобладающими становятся ошибки персеверации, деформации и опущения. Психологические показатели теста визуальной ретенции у больных более неоднородны, чем у здоровых. Вероятно, это связано с большим числом определяющих их факторов — клинических, психофизиологических, психологических и социальных. Так, было обнаружено, что больные, страдающие общесудорожными припадками, в большей степени затрудняются при выполнении теста, чем пациенты с психомоторными и психосенсорными приступами. В первой группе достоверно больше ошибок опущения и деформации фигур (табл. 2).
Таблица 2. Результаты исследования зрительной памяти у больных эпилепсией c различным характером припадков
Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют, что больные с общесудорожными припадками зарисовывают правильно в среднем около 5 карточек, а больные височной эпилепсией — около 6 (р ≤ 0,05). У больных с судорожными припадками увеличивается общее количество ошибок, изменяется их качественный состав.
Временными параметрами, отражающими динамику развития заболевания и оказывающими влияние на особенности интеллектуально-мнестической деятельности больных эпилепсией, являются длительность заболевания и возраст больных.
Были проанализированы результаты выполнения «Бентон-теста» в двух группах больных, различающихся по длительности заболевания: в 1-ю группу вошли пациенты с длительностью болезни от 1 года до 5 лет; во 2-ю — более 16 лет. Результаты сопоставления показывают, что для больных с большей длительностью заболевания характерны низкий уровень активного внимания и памяти, слабость зрительно-моторной координации, снижение конструктивных навыков. Надежность полученных результатов подкрепляется корреляционным анализом. Коэффициент корреляции длительности заболевания с количеством правильно воспроизведенных карточек (оценкой) теста отрицателен и высокозначим (r = –0,46; р ≤ 0,01). Поскольку длительное течение заболевания связано с увеличением возраста больного, в установленных фактах можно усматривать и проявление общей возрастной закономерности. Так, у больных более старшего возраста страдают преимущественно невербальные функции интеллекта, в том числе зрительная память и зрительно-моторная координация (сравнивались группы пациентов в возрасте 16–25 и старше 36 лет). Выявлена отрицательная корреляционная связь оценки теста визуальной ретенции и возраста больных (r = –0,51; р ≤ 0,01). Следовательно, ослабление мнестической деятельности больных эпилепсией, развивающееся при длительном течении заболевания, усугубляется возрастными изменениями.
Анализ выполнения «Бентон-теста» больными эпилепсией (50 чел.) со структурно-морфологическими изменениями головного мозга, выявляемыми МРТ, показал, что у 72% обследуемых имеются ошибки органического круга: персеверация и ротация фигур (16).
Одна из задач исследования заключалась в выявлении динамики психологических показателей в процессе комплексного противоэпилептического лечения в стационаре. Оказалось, что значительные сдвиги в сторону улучшения обнаруживаются в показателях перцептивных функций, в функциональных характеристиках памяти и внимания. Так, при выполнении теста визуальной ретенции отмечается увеличение количества правильно воспроизведенных карточек (при первичном обследовании 5,46±0,22, при повторном — 6,56±0,23; р ≤ 0,01; n = 105) и сокращение количества ошибок (при первичном обследовании 7,71±0,44; при повторном — 5,32±0,42; р ≤ 0,01). Это связано с улучшением кратковременной зрительной памяти, зрительно-моторной координации, отдельных сторон конструктивной деятельности.
Сравнивая показатели выполнения этой пробы у больных эпилепсией с прогредиентным течением заболевания и с ремиссией припадков, обследованных с интервалом от 0,5 года до 5 лет, можно видеть значительное увеличение числа пациентов с положительной динамикой результатов при регрессе заболевания. Так, в группе больных с прогрессированием заболевания это число составляет 45,5%, а при становлении ремиссии припадков 62,5%. Различия в этих показателях существенны.
Как отмечалось ранее, при специализации теста на выявлении особенностей зрительной памяти успешное его выполнение обеспечивается достаточным уровнем активного внимания, зрительно-моторной координации и т. д. Это наглядно демонстрируют корреляционные связи показателей теста и других методик. Интракорреляционный анализ показал, что оценка по данному тесту имеет высокозначимые связи со всеми итоговыми статистическими оценками и оценками большинства субтестов методики Векслера. Наиболее тесная связь наблюдается с оценками субтестов «Кубики Косса» (r = 0,78; р ≤ 0,01) и «Сложение фигур» (r = 0,70; р ≤ 0,01). Важно отметить, что имеется статистически значимая связь успешности выполнения «Бентон-теста» с оценками вербального субтеста «Словарный», который отражает уровень оперирования понятиями (r = 0,26; р ≤ 0,05). В целом из 17 анализируемых показателей интеллектуально-мнестической деятельности 16 находятся в тесной сопряженности с показателями теста визуальной ретенции.
Раздельное рассмотрение когнитивных и эмоциональных характеристик в целях упрощения описания и анализа носит условный характер. На самом деле и это подтверждают результаты корреляционного анализа, они тесно взаимосвязаны. Больные со сниженными познавательными возможностями отличаются и своеобразием эмоционального реагирования. Наличие отрицательных связей между оценкой теста визуальной ретенции и показателями шкалы депрессии личностного опросника свидетельствует об ослаблении мнестических функций при уменьшении общей активности психической деятельности и снижении фона настроения (r = –0,34; р ≤ 0,01). Неблагоприятное воздействие на процессы запоминания и воспроизведения оказывают такие качества, как неуравновешенность, несдержанность, чувство неуверенности и т. п.
На это указывают корреляционные связи показателей теста со шкальными оценками многопрофильного личностного опросника: со шкалой импульсивности (r = –0,27; р ≤ 0,05), шкалой тревоги (r = –0, 26; р ≤ 0,05) и др. Показатели теста визуальной ретенции обладают повышенной информативностью, поэтому использование этой методики в психодиагностическом исследовании при эпилепсии целесообразно.
В заключение можно сказать, что между различными психологическими характе ристиками больных эпилепсией существует тесная взаимосвязь. Медикаментозное или психокорреционное воздействие, направленное на группу свойств, может способствовать изменению и других психологических характеристик, и всей личности больного.
Литература
1. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М.: Медицина, 1970. 216 с.
2. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент: Медицина, 1976. 326 с.
3. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Ленингр. отд-ние, 1983. 312 с.
4. Зейгарник Б. В. Патопсихология. М.: Изд-во МГУ, 1986. 286 с.
5. Чертков И. Ф. Сравнительные данные результатов количественного экспериментального исследования памяти по методу Г. И. Россолимо у больных корсаковским психозом, прогрессивным параличом и эпилепсией // Журнал невропатологии и психиатрии. 1910. № 5–6. С. 1596–1613.
6. Маркир П. Г. О некоторых структурных особенностях памяти при различных формах эпилепсии // Вопросы детской психиатрии. М., 1940. С. 171–183.
7. Блейхер В. М. О расстройствах речи и памяти при эпилепсии // Эпилепсия (вопросы этиологии, патогенеза, клиники, классификации, лечения и экспертизы). М., 1964. Т. 2. С. 333–339.
8. Яблонских П. М. Клинико-психологическое исследование памяти у больных травматической эпилепсией // Материалы V Всесоюз. съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. Т. 2. С. 231–232.
9. Колточник А. Е., Берсенева Н. А. Патология памяти при височной эпилепсии // Височная эпилепсия. Тюмень, 1970. С. 115–118.
10. Бондарева Л. В. Нарушение взаимоотношения непосредственной и опосредованной памяти у больных эпилепсией // Психологические исследования (проблемы патопсихологии). Вып. 3. М., 1971. С. 58–66.
11. Чалтыкян Г. Л. Сравнительный анализ мнестических нарушений при эпилепсии и диэнцефальной патологии (нейропсихологическое исследование) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1972. Т. 72, вып. С. 1783–1786.
12. Benton A. L. Th e Visual Retention test as a Constructional Praxis task // Confi nia Newrologica. 1962. V. 22, № 2. P. 141–155.
13. Бурльер Ф. Определение биологического возраста человека. Женева: ВОЗ, 1971. 71 с.
14. Neumarker M., Schulz A., Schmieschek H. Psychodiagnostische Methoden im Rahmen der Fruherfassung der zerebrovaskularen Insuffi zienz // Psychiat. Neurol. Med. Psychol. 1972. V. 24, № 10. S. 561–571.
15. Диагностика психического развития / И. Шванцара и др.; пер. с чешского. Прага: Авиценум, 1978. 388 с.
16. Диагостика и лечение эпилепсии, отягощенной органической энцефалопатией (биопсихосоциальная модель): пособие для врачей / СПб. науч.-иссл. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева; авторы-сост. С. А. Громов, С. К. Хоршев, О. Н. Якунина, Е. А. Корсакова, Н. И. Ананьева. СПб., Изд-во СПб НИПНИ им.В. М. Бехтерева, 2008. 19 с.
17. Громов С. А. Эпилепсия, изменения личности, лечение / С. А. Громов, М. Я. Киссин, О. Н. Якунина, Е. С. Ерошина. СПб.: ИИЦ «Балтика», 2006. 320 с.
